Bỏa hiểm xã hội

Các quy định cơ bản của Pháp luật về Bảo hiểm y tế (BHYT) khi tham gia BHYT theo hộ gia đình như sau:

I. Đối tượng tham gia

Toàn bộ thành viên trong hộ gia đình chưa tham gia BHYT và không thuộc các nhóm đối tượng tham gia BHYT khác.

Bảo hiểm xã hội

II. Địa điểm tham gia

  1. Đại lý thu BHYT

    – UBND các xã, phường, thị trấn

    – Tổ chức kinh tế: Bưu điện, Doanh nghiệp,…

    – Hội đoàn thể: Hội Nông dân, Hội Phụ nữ,… 

  2. Cơ quan BHXH Tỉnh/Huyện

III. Thủ tục tham gia

  • Người tham gia BHYT kê khai Tờ khai được cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) hoặc Đại lý thu cung cấp. Trường hợp người tham gia đã có mã số BHXH thì chỉ cần cung cấp mã số BHXH, không phải lập tờ khai;
  • Đóng tiền cho Đại lý thu hoặc cho cơ quan BHXH và nhận Biên lai thu tiền đáng BHYT có ghi thời hạn sử dụng của thẻ BHYT;

IV. Mức đóng và phương thức đóng

  1. Mức đóng hàng tháng

    Mức đóng hàng tháng = Mức lương cơ sở   x  4,5%

     Mức đóng BHYT hộ gia đình được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau:

         – Người thứ nhất đống bằng 4,5% mức lương cơ sở

         – Người thứ 2: đóng 70% mức đóng của người thứ nhất

         – Người thứ 3: đóng 60% mức đóng của người thứ nhất

         – Người thứ 4: đóng 50% mức đóng của người thứ nhất
         – Người thứ 5 trở đi: đóng 40% mức đóng của người thứ nhất

    Ví dụ: Trường hợp 05 người của gia đình ông A tham gia BHYT hộ gia đình, số tiền đóng BHYT 01 tháng (với mức lương cơ sở là 1.390.000 đồng) như sau:

    • Người thứ nhất: 1.390.000đ x 4,5% = 62.550đ/tháng
    • Người thứ hai: 62.550đ x 70%  = 43.785đ/tháng
    • Người thứ ba: 62.550đ x 60% = 37.530đ/tháng
    • Người thứ tư: 62.550đ x 50% = 31.275đ/tháng
    • Người thứ 5: 62.550đ x 40% = 25.020đ/tháng
  2. Phương thúc đóng

          Ba tháng, sáu tháng hoặc một năm một lần đóng thông qua Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.

Bảo hiểm xã hội

V. Quyền lợi và mức hưởng

  1. Quyền lợi
  • Được nhận thẻ BHYT và thông báo kỳ hạn đóng tiền BHYT.
  • Được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi không phân biệt địa giới hành chính theo hướng dẫn của cơ quan BHXH để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ban đầu; được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.
  • Được Quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định.
  • Được cơ quan BHXH giải thích, cung cấp thông tin về BHYT.
  • Được khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHXH.
  1. Mức hưởng
  • Trường hợp cấp cứu: Người tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình thẻ BHYT, giấu tờ tuỳ thân có ảnh trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định.
  • Khám chữa bệnh đúng tuyến: Trường hợp KCB đúng nơi đăng ký bán đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng của người tham gia theo mức:

        + 100% chi phí khi: KCB tại tuyến xã, tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (từ tháng 7/2018 dưới 208.500 đồng) ở mọi nơi điều trị, có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lơn hơn 6 tháng lương cơ sở (từ tháng 7/2018 trên 8.340.000 đồng) được cơ quan BHXH cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

        + 80% chi phí: khi KCB

  • Khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến

         KCB vượt tuyến, trái tuyến có xuất trình đầy đủ thủ tục KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định.

Loại hình KCBTuyến chuyên môn kỹ thuậtMức hưởng
Ngoại chúBV tuyến huyện100% chi phí KCB
Nội trúBV tuyến huyện100% chi phí KCB
BV tuyến tỉnh60% chi phí KCB
BV tuyến TƯ40% chi phí KCB
  • KCB không xuất trình đầy đủ thủ tục hoặc KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp theo quy định hiện hành.
Tham gia bảo hiểm xã hội

V. Một số lưu ý

  • Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ và không sử dụng thẻ của người khác trong KCB.
  • Xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tuỳ thân có ảnh khi KCB BHYT.
  • Đối với người tham gia không liên liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng BHYT.
  • Để thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục và không bị gián đoạn, trước khi thẻ BHYT hết hạn sử dụng, hộ gia đình phải đóng tiền cho Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.

Để biết thêm chi tiết hãy liên hệ Apolo: 090 444 84 64

Hoặc truy cập: https://ketoanapolo.vn/

Kim Hương – Pháp lý Apolo